MEME KANSERİ NASIL TEDAVİ EDİLİR?

Meme kanserinin tedavisinde kullanılan dört yöntem vardır:

·Cerrahi tedavi

·Radyoterapi

·Kemoterapi

·Endokrin tedavi (Hormon tedavisi)

Cerrahi tedavi ve radyoterapi hastalığın lokal kontrolünü sağlayan tedavi yöntem­leridir. Buna karşılık kemoterapi ve endokrin tedavi ise sistemik olarak etki eden tedavi yöntemleridir. Sistemik tedavide; ilaçlar meme dışına yayılmış olan kanser hücrelerine kan yoluyla ulaşırlar. Ayrıca son yıllarda yapılan çalışmalar; meme kanserinin sistemik bir hastalık olduğu ve hastalığın erken devrelerinde bile kanda kanser hücrelerinin bulunabileceği görüşünü destekler mahiyettedir.

Meme kanserli hastalarda yukarda belirtilen tedavi yöntemlerinden biri veya birkaçı bir plan dahilinde uygulanır. Tedavi seçimi; hasta ve hastalık ile ilgili özellikler göz önünde tutularak yapılır. Bu tedavi yöntemlerini bir plana dayanmaksızın karışık bir şekilde uygu­lamak, hastaya bir fayda sağlamadığı gibi zararlı da olur.

Hekim kendisine müracaat eden bir hastada tedavi seçimini nasıl yapacak-tır? Bunu sağlamak için; hastanın tedavi yönünden hangi evrede olduğunun bilinmesi ve tedavinin buna göre planlanması gerekir. Zira meme kanserinde hastalığın tüm evrelerinde etkili olabilen tek bir tedavi yöntemi yoktur.

Cerrahi tedavi uygulanmış erken evre meme kanserli hastalara, cerrahi tedaviye yardımcı olmak üzere, ilave tedaviler (Adjuvan tedavi) uygulanması tüm kanser merkez­lerinde kabul edilen bir görüştür. Cerrahi tedaviden sonra adjuvan tedavi olarak; radyo­terapi, kemoterapi ve hormon tedavisi uygulanabilir. Bu tedavi yöntemleri hangi hasta­lara, ne zaman ve nasıl uygulanacak? Hastanın ve hastalığın durumuna, ameliyatta çıka­rılan tümörü içeren meme dokusunun ve koltuk altı lenf nodüllerinin mikroskopik ince­lemesine göre bu sorular cevaplandırılır ve bir plan dahilinde adjuvan tedavi uygulanır. Adjuvan tedavinin amacı; klinik ve laboratuar teknikleri ile saptanamayan mikrometastazları ortadan kaldırmak, nüks riskini azaltmak ve yaşam süresini arttırmaktır.

Biyopsi; memede oluşan bir kitle veya şişten, hücre veya bir miktar doku örneği alınarak mikroskop altında incelenmesidir. Meme kanserinin kesin tanısı ancak biyopsi ile konur. Değişik biyopsi yöntemleri vardır. Bunlar: ince iğne aspirasyon biyopsisi, kalın bir iğne ile yapılan ve keserek doku çıkarmaya yönelik biyopsi, ensizyonal biyopsi, eksizyonal biyopsi, “frozen section” yöntemi ile yapılan biyopsi, stereotaktik meme biyopsisi gibi birçok biyopsi yöntemi mevcuttur. Belirtilen yöntemlerin hepsinde bir miktar doku örneği alınır ve bu örnek mikroskop altında incelenir. Her bir biyopsi yönteminin kendine özgü avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Hastanın ve hastalığın durumuna göre bu yöntemlerden biri seçilir. Biyopsiyi yapacak hekim; biyopsi yapılacak kitlenin büyüklüğü, memede yerleştiği yer, kaç adet kitle bulunduğu, kitlenin ne kadar şüpheli olduğu (habaset yönünden), hastanın diğer sağlık problemleri ve hastanın tercihi gibi bazı faktörleri göz önünde tutarak kararını verir. Kadınlar değişik biyopsi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajlarını hekimleri ile tartışabilirler.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB): Bu yöntem; ince bir iğne ve boş bir enjektör yardımıyla memedeki kitle veya sertlikten hücre alınması prensibine dayanır. Kolay bir yöntemdir ve muayenehane şartlarında yapılabilir, ince iğne ile alınan hücre örnekleri lam olarak isimlendirilen bir cam üzerine püskürtülür ve sonra başka bir lam aracı ile yayılır. Daha sonra havada kurumaya bırakılır ve kuruyunca da sitolojik tetkik için patolojik anatomi laboratuarına gönderilir. Tetkik sonucu kitlenin habis veya selim olduğu anlaşılır. Ancak bazı olgularda İİAB ile kesin bir teşhis koymak mümkün olmayabilir. Böyle durumlarda ya İİAB tekrarlanır İİAB tekrarlanır veya diğer biyopsi yöntemlerine başvurulur.

Kalın İğne Biyopsisi: Bu yöntemde; kesici özellik taşıyan, kalın bir iğne kullanı­larak memedeki kitleden silindir şeklinde küçük bir doku parçası alınmaktadır. Bu işlem için farklı tipte iğneler (Vim Silverman, Tru-cut, Drill) geliştirilmiştir. Biyopsi muayenehanede lokal anestezi ile yapılabilir. Lokal anestezi uygulanmasından sonra deriye bisturi ile küçük bir keşi yapılır ve kalın iğne buradan kitle içerisine sokularak küçük bir doku parçası alınır. Materyal histopatolojik olarak incelenir.

Ensizyonal Biyopsi: Memedeki tümöral kitle büyükse; tanı için, bu kitleden cerrahi yöntemle yeterli bir doku parçası çıkarılır ve mikroskop altında histopatolojik olarak incelenir. Ensizyonal biyopsi; hastanın ve hastalığın durumuna göre, lokal veya genel anestezi ile yapılabilir.

Eksizyonal Biyopsi: Memedeki tümöral kitle küçükse, bu kitlenin tümü çıkarılarak mikroskop altında histopatolojik olarak incelenir. Eksizyonal biyopsi lokal anestezi ile veya genel anestezi altında yapılabilir.

Mammografi ile yapılan kontroller esnasında; bazı hastalarda memede çok küçük, şüpheli bir kitle veya mikrokalsifıkasyon kümesi tespit edilebilir. Ancak bunlar yapılan fizik muayene esnasında çok defa hekimin eline gelmezler. Böyle durumlarda; cerrahın mammografide tespit edilen küçük kitleye veya mikrolalsifikasyon kümesine ulaşmasını sağlamak için, bunların biyopsiden önce bir görüntüleme yöntemi rehberliğinde işaretlenmesi gerekmektedir. Mammografi rehberliğinde veya stereotaktik yöntemle bir işaretleme yapılabilir. Ancak bugün için işaretleme amacıyla en sık olarak iğne-tel sistemi kullanılmaktadır. Bu işlemde; memede işlemin yapılacağı saha lokal anestezi ile uyuşturulur ve sonra mammografi rehberliğinde ince bir iğne şüpheli kitle veya mikrokalsifikasyon kümesinin içine sokulur. Bu iğnenin içinde ince bir tel bulunur ve telin ucu balık oltası şeklindedir. İğnenin geri çekilip çıkarılmasından sonra geride bu ince tel kalır. Cerrah ameliyat esnasında telin rehberliğinde şüpheli sahaya kolayca ulaşabilir ve bu sahayı çıkarır.
Tek ve Çift Aşamalı İşlemler

Memede bulunan bir şiş veya şüpheli bir durum nedeniyle biyopsi uygulanması gerekiyorsa; bunun kaç aşamada yapılmasının uygun olacağı konusunda cerrah ve hastanın konuşmaları ve anlaşmaları gerekir. Tek ve iki aşamalı olmak üzere iki seçenek vardır:

Tek Aşamalı İşlem: Bu işlemde; biyopsi, kanser teşhisi ve bunun tedavisi hasta­nede genel anestezi altında uygulanan tek bir ameliyatta tamamlanır. Ameliyattan önce hasta ve cerrah, kitle habis çıkarsa uygulanacak cerrahi girişim konusunda görüş birliğine varma­lıdır. Bu girişim parsiyel veya modifiye radikal mastektomi olabilir. Bu ameliyatların tüm ayrıntıları hastaya açıklanmalı ve hastanın rızası alınmalıdır. Tek aşamalı işlemde tüm işlem­ler hasta genel anestezi altında uyurken yapılır: biyopsi ile doku örneği alınır, bu örnek “frozen section” olarak isimlendirilen bir teknikle mikroskop altında incelenir ve kanser hücreleri tespit edilirse, daha önce görüş birliğine varılan ameliyat uygulanır. Hasta uyanıncaya kadar, memesindeki kitlenin kanser olup olmadığını ve memesinin çıkarılıp çıkarıl­madığını bilmez. Son zamanlarda yabancı ülkelerde tek aşamalı işlem çok az önerilmek­tedir. Bir çok cerrah iki aşamalı yöntemi tercih etmektedir.

İki Aşamalı İşlem: Eksizyonal biyopsi iki aşamalı yöntemin ilk basamağıdır. Biyopsiden sonra ciddi bir rahatsızlık görülmez ve hatta birkaç saat sonra hasta evine gidebilir. Ancak hastaya genel anestezi uygulanmışsa, onun yalnız olarak evine gitmesi doğru değildir. Bir akrabasının veya yakınının hastayı evine bırakması doğru olur. Birinci aşamada elde edilen biyopsi örneği mikroskop altında histopatolojik olarak incelenir. Sonuç kanser olarak gelirse; ikinci aşamaya kadar geçen süre içinde hasta nasıl bir tedavinin uygulanacağı tartışmasında aktif bir rol oynar ve düşünmek için yeterli zamanı bulur, işlemin ikinci aşaması kanser tedavisidir.

Eğer biyopsi uygulanması gerekiyorsa, hastanın bu iki yöntemi cerrahı ile tartışması uygun olur. Böylece hangi işlemin kendisi için en iyi yöntem olacağı konusunda bir karara varılmış olur.

ULTRASONOGRAFI NEDİR?

Memeye yüksek frekanslı ses dalgaları gönderilir ve sonra bu ses dalgalarının yankıları toplanarak bir bilgisayar yardımıyla görüntü haline getirilir. Ultrasonografi radyasyon içermediği için hastaya zarar vermez. Ancak mammografinin yerini tutamaz ve meme hastalıklarının tanısında sınırlı bir yeri vardır. Ultrasonografi; fizik muayene veya mammografi esnasında tespit edilen bir anormalliğin aydınlatılmasında tamamlayıcı bir tanı yöntemi olarak oldukça sık kullanılmaktadır. Ultrasonografi memedeki kitlelerin solid (katı, içinde sıvı yok) veya kistik olarak değerlendirilmesinde bize çok yardımcı olur. Genç
kadınlarda ve kızlarda ele gelen kitlelerin değerlendirilmesinde mammografiden ziyade ultrasonografiye başvurulur. Zira 35 yaşın altındaki genç kadınlarda meme kanseri nispeten az görülür ve ayrıca ultrasonografide radyasyon tehlikesi yoktur. Biz meme kistlerinin tanısında sıklıkla ultrasonografiden yararlanmaktayız. Ultrasonografide; ele gelmeyen, çok küçük kistlerin bile tespit edilmesi mümkündür.

Mammografi; memenin X ışınlarıyla radyolojik tetkikinin yapılması ve görüntülen­mesidir. Meme kanserinin erken devrede teşhisini sağlayan güvenilir bir tam yöntemidir.  Erken devrede teşhis ve tedavi edilen meme kanserinde de iyileşme şansı çok yüksektir. Mammografi; henüz yeterli büyüklüğe ulaşmadığı için, memelerini muayene eden kadın­ların ve meme kontrolü yapan hekimlerin ellerine gelmeyecek kadar küçük boyutlardaki meme tümörlerinin ortaya çıkarılmasını sağlar.

Mammografi iki şekilde uygulanır:

1. Tarama Mammografisi: Meme ile ilgili hiçbir şikayeti olmayan tüm kadınlarda; 40 yaşından sonra muntazam bir şekilde tarama amacıyla mammografi yapılmalıdır. Bu tarama mammografilerinin amacı; memede mevcut olan, ancak küçük olduğu için ele gel­meyen bir şişin henüz büyümeden erken bir evrede ortaya çıkarılmasıdır (Şekil 1).

Amerikan Kanser Derneği tarama amacıyla;

·35 ile 40 yaşları arasında bir defa,

·40 ile 50 yaşları arasında iki senede bir veya her sene ve

·50 yaşından sonra her yıl mammografi çektirilmesini önermektedir.

2. Tanısal Mammografi: Memede ele gelen bir şiş veya dikkati çeken bir değişiklik tespit edildiği zaman tanı amacıyla yapılan mammografidir.

Tanısal amaçla mammografi aşağıdaki durumlarda çekilir:

·Memede; meme başı akıntısı, meme başında çökme veya yön değiştirme, meme cildin­de çöküntü, yara veya portakal kabuğu görünümü gibi değişiklikler tespit edilirse bunların değerlendirilmesi için mammografi çekilir.

·Memede bir kitle saptandığı zaman, bunun selim veya habis olup olmadığının değerlendirilmesi ve boyutlarının tespit edilmesi için mammografi çekilir.

·Memede bir kitle tespit edilen hastalarda; memenin diğer kısımlarında veya karşı memede başka bir tümör odağının bulunup bulunmadığını araştırmak amacıyla mammografi çekilir.

Yukarıda belirtilen durumların dışında, ameliyat olmuş hastaların takibinde de mammografiden yararlanılır.